Toxina botulínica en medicina estética: historia, mecanismo de acción, protocolos y papel del auxiliar

Todo lo que necesitas saber sobre la toxina botulínica en medicina estética: historia, serotipos, mecanismo de acción, contraindicaciones, efectos adversos y protocolo del auxiliar. Guía clínica completa elaborada por WE Formación.

La toxina botulínica es el tratamiento médico-estético más solicitado del mundo. Sin embargo, pocas personas saben que su historia comienza con un brote de intoxicación mortal por embutidos en mal estado en el siglo XIX, y que el hallazgo de su uso estético fue, literalmente, un accidente. Detrás de cada inyección hay décadas de investigación, una regulación estricta y un protocolo clínico que deben conocer a fondo todos los profesionales que trabajan en una clínica de medicina estética.

Tanto si eres auxiliar de medicina estética, técnico de clínica o simplemente quieres entender qué ocurre realmente cuando se aplica botox, este artículo te da una visión completa: desde la bioquímica de la toxina hasta las tareas concretas del auxiliar antes, durante y después del tratamiento.

El contenido que encontrarás a continuación está elaborado a partir de los materiales docentes de WE Formación, con más de seis años formando profesionales del sector sanitario y estético en España.

1. HISTORIA

La toxina botulínica fue descubierta por el científico Justinus Kerner (1786-1862) a raíz de los envenenamientos mortales sucedidos en 1820, producidos por comer embutidos en mal estado, aunque estos presentaban buen aspecto y sabor. La enfermedad se conocía como botulismo (botulus en latín significa embutido). El gran número de muertes que causó hizo que Kerner investigara esta enfermedad.

Kerner concluyó que no había cura, por lo que la única manera de atajarla era con prevención, y recomendó hervir y ahumar los embutidos antes de consumirlos. No obstante, el descubrimiento más importante fue que dicho veneno a dosis pequeñas era útil en desórdenes de hipermovilidad muscular, pues tenía la capacidad, si estaba bien dosificada, de inmovilizar dichos músculos.

En diciembre de 1895 los miembros de una orquesta comieron jamón salado procedente de un cerdo sacrificado cuatro meses antes y conservado en salmuera hasta entonces. Tras la comida enfermaron 34 personas, de las cuales fallecieron 3, lo que suponía una mortalidad del 10% para la enfermedad.

Entre 1895 y 1897, Emile van Ermengem y Wilhelm Kemper demostraron que el botulismo lo causaba la toxina de un bacilo anaerobio. Se aislaron las esporas de los restos del jamón que había causado la tragedia y se denominó Bacillus botulinus. Además, se pudo reproducir en animales de laboratorio los signos de parálisis, demostrando así la existencia de la toxina. Este científico constató que tenía una alta toxicidad y baja resistencia a la luz y al calor.

1.1. Toxina botulínica en el campo de la estética

El hallazgo del uso de la toxina con fines estéticos fue por casualidad. Una mujer a la que Jean Carruthers trataba regularmente por blefaroespasmo mencionó que sus arrugas habían mejorado notablemente con la terapia. La oftalmóloga lo comentó con su marido, el Dr. Alastair Carruthers, dermatólogo. A raíz de esto, estudiaron el efecto descrito por la paciente, que debió estar ocasionado por la relajación de la musculatura mimética facial. Para comprobarlo, comenzaron a inyectar sistemáticamente toxina botulínica en la región glabelar y luego extendieron su investigación a las patas de gallo, a las líneas naso-glabelares y a las líneas en la región del mentón.

La notable mejoría de las líneas de expresión llevó a la aceptación general de la técnica, y desde 1995 este tratamiento aumentó de forma exponencial, situándose a la cabeza de los tratamientos médicos estéticos.

2. ESTRUCTURA Y SEROTIPOS

2.1. Agente etiológico

Clostridium botulinum es una bacteria anaerobia gram positiva que se encuentra por lo general en la tierra. Estos microorganismos tienen forma de varilla y se desarrollan mejor en condiciones de poco oxígeno. Las bacterias forman esporas que les permiten sobrevivir en un estado latente hasta ser expuestas a condiciones que puedan sostener su crecimiento.

Hay ocho tipos de toxinas botulínicas designadas por las letras A hasta la G. Se descubrió que los tipos A, B y F tienen efectos beneficiosos en humanos, siendo la variante tipo A la más potente y la de mayor duración de efecto.

2.2. Estructura química

La toxina botulínica es un polipéptido bicatenario constituido por una cadena liviana (cadena L, de aproximadamente 50 kDa) y una cadena pesada (cadena H, de aproximadamente 100 kDa), unidas entre sí por un puente disulfuro.

Todos los preparados de toxina botulínica que existen en el mercado contienen el core (neurotoxina) y excipientes (generalmente albúmina). Todos, excepto la incobotulinumtoxina A, contienen NAPs que pueden eliminarse en el proceso de fabricación del producto.

Toxinas autorizadas en España

1. Botox® es el complejo de toxina botulínica que se encuentra en la naturaleza, con sus proteínas protectoras intactas. En el cuerpo, este complejo se disocia para liberar la toxina de 150 kDa.
2. Dysport®: el complejo botulínico natural se modifica para eliminar algunas proteínas protectoras. El complejo también se disocia para liberar la toxina de 150 kDa.
3. Xeomin®: se eliminan todas las proteínas protectoras del complejo, quedando únicamente la toxina de 150 kDa.

3. MECANISMO DE ACCIÓN DE LA TOXINA BOTULÍNICA TIPO A (TBA)

3.1. Contracción muscular

En condiciones fisiológicas normales, el impulso nervioso llega al final de la terminación nerviosa y se abren los canales para el calcio, que entra en la neurona. A continuación, el calcio provoca la movilización de las vesículas que contienen acetilcolina. Las vesículas en movimiento, con ayuda de las proteínas SNARE, se funden con la membrana de la célula nerviosa y liberan el neurotransmisor al exterior. La acetilcolina atraviesa el espacio que separa a la neurona de la célula muscular, se une a los canales de sodio de esta última y provoca que dichos canales se abran. En ese momento, los iones de sodio entran en las células musculares y desencadenan su contracción.

3.2. Cómo actúa la toxina

La toxina botulínica actúa en las placas terminales neuromusculares, así como en otras sinapsis colinérgicas. Allí inhibe la liberación del neurotransmisor acetilcolina, lo que provoca la parálisis muscular o la pérdida de la función de los órganos efectores.

Cuando la toxina alcanza las terminaciones nerviosas, se une a la membrana de la neurona. Esta membrana se deforma progresivamente y forma vesículas que engloban a la toxina, que penetra así en la célula nerviosa encerrada en vesículas formadas por la propia membrana del axón. A partir de ese momento, la cadena ligera —el componente más activo de la toxina— se libera de la molécula, sale de la vesícula y, ya libre en el interior de los nervios, destruye las proteínas SNARE que permiten que las vesículas de acetilcolina se fundan con la membrana para liberar el neurotransmisor. La toxina ha bloqueado así la transmisión del impulso nervioso a los músculos, que no podrán contraerse.

3.3. Duración del tratamiento

En medicina estética se utiliza el serotipo A. Los primeros efectos aparecen entre las 24 y 48 horas después de la inyección. El tamaño del área de denervación depende de la dosis y el volumen de la inyección de toxina botulínica.

Las paresias clínicamente relevantes solo se observan después de unos tres a diez días. El efecto máximo se alcanza aproximadamente a las dos semanas, y entre las 10 y 12 semanas tras la inyección se producen nuevos complejos SNARE. Para entonces también están inactivas las cadenas livianas de la toxina y las terminaciones nerviosas recuperan su función original. En respuesta a la inactivación neuromuscular, a los pocos días crecen nuevas terminaciones nerviosas para restablecer el contacto con el músculo.

3.4. Preparados comerciales de uso estético

El serotipo A es el que encuentra mayor aplicación entre las indicaciones terapéuticas de la toxina. En el mercado encontramos tres toxinas de uso estético que, aunque similares, presentan ciertas características diferenciadoras a tener en cuenta.

Las toxinas se presentan con distintas unidades. Vistabel® se presenta en una caja con dos viales de 50 unidades cada uno; Azzalure® en viales de 125 unidades cada uno, con dos viales por caja; Bocouture® se presenta en viales de 50 unidades. Se comercializan en envases de 1, 2 y 6 viales.

3.5. Actividad biológica: factor de conversión

La actividad biológica del serotipo es determinante para la dosificación de los distintos preparados comerciales. Las dosis se indican en unidades ratón (MU) o unidades biológicas (U), y se refieren a la potencia biológica de cada preparado, siendo 1 MU = 1 U.

Una MU corresponde a la cantidad de toxina capaz de matar al 50% de un grupo de ratones hembra Swiss-Webster de 18 a 20 g de peso corporal (DL 50).

Las unidades de los distintos preparados comerciales no son idénticas: Vistabel y Bocouture tienen un factor de comparación de 1:2,5 con respecto a Azzalure. Es decir, una unidad de Vistabel o Bocouture equivale aproximadamente a 2,5 unidades de Azzalure. Es, por tanto, muy importante tenerlo en cuenta a la hora de utilizar los distintos preparados comerciales.

3.6. Conservación

La forma de conservación es diferente para cada toxina. Vistabel® debe conservarse a una temperatura igual o inferior a 4 grados bajo cero. Azzalure® entre 4 y 8 grados, y Bocouture® a temperatura ambiente, siempre que esta sea inferior a 25 ºC.

3.7. Contraindicaciones

Contraindicaciones absolutas

1. Trastornos de transmisión neuromuscular (miastenia grave, síndrome de Lambert-Eaton, esclerosis lateral amiotrófica).
2. Hipersensibilidad conocida a algún ingrediente de la fórmula.
3. Uso de antibióticos aminoglucósidos o espectinomicidas dentro de los tres días del tratamiento con toxina botulínica.
4. Infección local en la zona de aplicación.
5. Embarazo o lactancia.
6. Antecedentes de disfagia y/o aspiración.

Contraindicaciones relativas

1. Trastornos de coagulación o uso de anticoagulantes (se recomienda suspender unos días antes).
2. Falta de cooperación del paciente.
3. Estado mental inestable.
4. Expectativas irreales.
5. Miedo irracional al botulismo sistémico.
6. Trastorno dismórfico corporal.
7. Medicamentos que actúan en la conducción del estímulo neuromuscular (los relajantes pueden aumentar su acción).

3.8. Efectos adversos

Clasificación de la frecuencia de las reacciones adversas: Muy frecuentes (≥ 1/10); frecuentes (≥ 1/100 a < 1/10); poco frecuentes (≥ 1/1.000 a < 1/100); raras (≥ 1/10.000 a < 1/1.000); muy raras (< 1/10.000); frecuencia no conocida.

Trastornos del sistema nervioso

• Muy frecuentes: cefalea.
• Frecuentes: paresia facial (generalmente descrita como paresia de la frente).
• Poco frecuentes: mareos.

Trastornos oculares

• Frecuentes: astenopía, ptosis, edema palpebral, lagrimeo, sequedad ocular, fasciculación (contracciones musculares alrededor de los ojos).
• Poco frecuentes: trastornos visuales, visión borrosa, diplopía, movimiento involuntario de los ojos.

Trastornos de la piel y del tejido subcutáneo

• Poco frecuentes: prurito, eritema.
• Raras: urticaria, sequedad de la piel.

Trastornos generales y alteraciones en el lugar de administración

• Muy frecuentes: reacciones en el lugar de inyección (eritema, edema, irritación, erupción, prurito, parestesia, dolor, molestias, escozor y hematoma).
• Poco frecuentes: hipersensibilidad a la luz, síndrome gripal, falta de fuerza, fiebre.

Trastornos del sistema inmunológico

• Poco frecuentes: hipersensibilidad.

Muy raramente se han comunicado efectos adversos producidos por una distribución de los efectos de la toxina a zonas alejadas del lugar de inyección (debilidad muscular excesiva, disfagia, neumonía por aspiración con consecuencias fatales en algún caso).

Es importante notificar sospechas de reacciones adversas a través del Sistema Español de Farmacovigilancia de medicamentos de Uso Humano: https://www.notificaRAM.es

3.9. Indicaciones aprobadas en medicina estética

La toxina botulínica es eficaz en cualquier músculo esquelético; sin embargo, las zonas que presentan más estudios y, por tanto, más seguridad para su uso, son las que tienen legalmente aprobado su uso: la zona glabelar, la zona periorbitaria y la zona frontal. Su finalidad es tratar las arrugas de expresión, es decir, las que se provocan al realizar algunos gestos como el enfado, la sorpresa o la sonrisa. Es importante no confundirlas con arrugas de envejecimiento, que precisan de otro tipo de tratamiento.

Su uso a nivel facial está restringido a los músculos corrugadores, piramidal, músculo frontal y a la parte externa del orbicular de los ojos. Dado su efectividad en terminales colinérgicas, también está aprobado su uso en la hiperhidrosis axilar, no así en la hiperhidrosis facial, palmar o plantar. Para hiperhidrosis axilar solo está aprobado el uso de la toxina botulínica denominada Botox®.

Existen tres toxinas botulínicas tipo A aprobadas en España para su uso en estética: Vistabel® y Bocouture® (glabela, frente y parte externa del músculo orbicular de los ojos, «patas de gallo») y Azzalure® (únicamente líneas glabelares y patas de gallo).

3.10. Uso fuera de indicación (off label)

El uso off label viene regulado en el Real Decreto 1015/2009, de 19 de junio. En concreto, el artículo 13 detalla los requisitos para el acceso a medicamentos en condiciones diferentes a las autorizadas, y establece que este uso deberá:

1. Tener carácter excepcional.
2. Limitarse a las situaciones en las que se carezca de alternativas terapéuticas autorizadas para un determinado paciente.
3. Respetar las restricciones ligadas a la prescripción y/o dispensación del medicamento y el protocolo terapéutico asistencial del centro sanitario.
4. El médico responsable del tratamiento deberá justificar convenientemente en la historia clínica la necesidad del uso del medicamento.
5. Informar al paciente de los posibles beneficios y los riesgos potenciales, obteniendo su consentimiento conforme a la Ley 41/2002, de 14 de noviembre.

4. PROTOCOLO DE TRATAMIENTO DE LA TOXINA BOTULÍNICA

4.1. Primera consulta

En la primera consulta, el doctor o doctora informa al paciente sobre lo que es la toxina botulínica, cómo actúa, aclara las expectativas, los efectos secundarios y el tiempo de duración.

Se debe realizar una historia clínica que haga hincapié en problemas de alergia (específicamente a la clara de huevo), tratamientos médicos actuales, problemas de coagulación, enfermedades musculares y tratamientos anteriores con toxina botulínica, tanto estéticos como hospitalarios por alguna patología osteomuscular o neurológica.

El médico se encarga de informar al paciente sobre las zonas susceptibles de tratamiento, así como la posibilidad de otras alternativas. Es obligatorio incluir en la historia clínica una ficha en la que se especifique los datos sociodemográficos del paciente, el nombre de la toxina y el número de serie del vial, y el nombre y número de colegiado del médico que la inyectará.

4.2. Exploración

El profesional busca irregularidades faciales que podrían producir resultados inesperados. La exploración debe ser visual y dinámica: se pedirá al paciente que realice los movimientos desencadenantes de las arrugas para poder determinar el tipo, la intensidad y la etiología de las mismas, la capacidad de mímica y el estado de la piel, además de sus características: si es gruesa o fina, seca o grasa.

El tratamiento con toxina exige un profundo conocimiento de la anatomía y la mímica facial, pues las variantes anatómicas son muchas y el resultado dependerá de una correcta exploración y planificación.

4.3. El marcado

Una vez que el paciente ha sido explorado y se dispone de toda la información necesaria para iniciar el tratamiento, se realizará el marcado, que tiene una gran importancia. Se realizará sobre los puntos en los que se depositará la toxina botulínica de forma dinámica, valorando el lugar en el que el depósito de toxina será más efectivo. Al acostar o semi sentar al paciente, la posición de los puntos suele cambiar por efecto de la gravedad.

4.4. La fotografía

Es una herramienta fundamental, ya que sirve para valorar de forma objetiva la eficacia del tratamiento. Las fotografías deberán tomarse siempre con la misma cámara y en el mismo lugar, con luz artificial constante, para garantizar un resultado uniforme. El fondo debe ser oscuro (azul, gris o marrón), siempre el mismo.

Se tomarán fotografías primero con el paciente en relajación y después realizando cada gesto que se quiere corregir: elevando las cejas, frunciendo el entrecejo o forzando la sonrisa. Una vez realizadas, se procederá al marcado facial y se tomará otra fotografía con las marcas visibles, para que quede constancia de los puntos utilizados.

4.5. La dosis

El médico define las zonas, el número de unidades de TBA por punto que se inyectará, así como la profundidad intramuscular o subcutánea para obtener los mejores resultados y evitar efectos adversos.

4.6. Recomendaciones postratamiento

Siguiendo las recomendaciones del consenso para el uso de la TBA en la estética facial, se recomienda:

• No masajear el área tratada durante las dos o tres horas posteriores al tratamiento.
• Contraer los músculos tratados, realizando los movimientos desencadenantes de las arrugas tratadas durante las siguientes dos horas.
• No acostarse o tumbarse en las siguientes tres horas, por el riesgo de presionar la zona tratada.
• Tener cuidado con el uso de casco de moto.
• No aplicarse cremas en la zona inyectada hasta la mañana siguiente.
• No tomar aspirina en 24 horas.

Estas recomendaciones se darán al paciente por escrito además de explicarlas verbalmente. Es conveniente que lleve una etiqueta con el nombre de la toxina aplicada, la fecha y las zonas tratadas.

4.7. Revisión

La fecha recomendable para la visita de revisión oscila entre los 10 y los 14 días. En los 10 días posteriores al tratamiento se produce un reequilibrio de las fuerzas y contrafuerzas desequilibradas por el efecto de la toxina botulínica en los músculos agonistas y antagonistas productores de la mímica facial.

No se debe retocar al paciente antes de ese periodo, ya que los resultados aún no estarán equilibrados. Además, existe la posibilidad de sensibilización del paciente hacia la toxina si se usan dosis pequeñas de forma repetida.

4.8. Repetición del tratamiento

La duración del tratamiento es variable en función de distintas causas:

• Sexo: Sexo: menor duración en hombres que en mujeres.
• Tipo de piel y raza: Tipo de piel y raza: las pieles gruesas y las razas asiática y negra tienen menor duración del efecto.
• Movilidad facial: Movilidad facial: las personas hipercinéticas precisarán repetir el tratamiento antes que las personas con menor actividad muscular facial.

Habitualmente la toxina se repite cada 6 meses, aunque en varones o personas con musculatura fuerte y muy dinámica podría acortarse a 4 meses. También existen casos en los que no se necesita repetir hasta los 8 meses.

Sin duda, el uso continuado de la toxina hará desaparecer de forma gradual las arrugas de expresión, y cuanto más precoz sea su uso, mejor será el resultado a largo plazo.

INFORMACIÓN LEGAL DEL USO DE LA TOXINA BOTULÍNICA EN ESTÉTICA FACIAL

• Únicamente pueden inyectarla médicos titulados. Otros profesionales sanitarios como enfermeros u odontólogos no están autorizados para usarla con finalidad estética.
• Se debe utilizar un vial para cada paciente. En ningún caso se podrá compartir un vial para varias personas.
• Para uso estético en España y Europa, únicamente se pueden usar Vistabel®, Azzalure® y Bocouture®. Otras marcas no son legales para su uso estético.
• El paciente tendrá derecho a ser informado de la titulación del médico que va a realizar el tratamiento y del nombre y número de lote del producto.

5. PROTOCOLO DE TOXINA BOTULÍNICA: PERSONAL AUXILIAR

5.1. Consulta para tratamiento

• Recoger el consentimiento informado y el presupuesto firmados antes de pasar al paciente.
• Preparación: desmaquillaje y desengrasado de la piel. Se debe limpiar toda la cara independientemente de la zona que se vaya a tratar.
• Si se utiliza EMLA, retirarlo cuidadosamente antes de la infiltración, pues puede ocluir la aguja.
• Recoger el pelo del paciente y preparar todo el material necesario para el procedimiento.
• Desinfección con clorhexidina al 2%.
• Verificar la fecha de vencimiento en la etiqueta de los frascos, la integridad del frasco y el aspecto de la solución. Utilizar a temperatura ambiente. Recordar que el exterior del frasco no es estéril.
• Usar siempre guantes para ayudar en el procedimiento. Tener especial cuidado en el manejo de las agujas para evitar pinchazos. Usar el contenedor de contaminantes.

5.2. Cuidados postratamiento

Asegurarse de que el paciente recibe las instrucciones postratamiento (durante las 4 horas siguientes):

• Permanecer sentado.
• No masajear ni frotar la zona.
• Ejercitar los músculos de la zona tratada.
• Protección solar FPS 50+. ¡IMPORTANTE RECORDAR AL PACIENTE!

5.3. Planificación del seguimiento

• Llamar al paciente a las 24 horas.
• Citar para control a las 2 semanas.
• Si el paciente consulta por hematoma, infección o cualquier otro problema, avisar al médico y citar inmediatamente.

5.4. Conservación del producto

En nevera una vez reconstituido.

6. OTROS USOS

6.1. Hiperhidrosis

El tratamiento de esta patología se realizará con Botox y debe ser autorizado por sanidad para la consulta, para ser incluido en la cartera de servicios, pues el Botox es de uso hospitalario exclusivamente.

La secreción de sudor ayuda a mantener la temperatura corporal y se desencadena por la acción de dos estímulos básicos: la termorregulación y la emoción. Su funcionamiento depende del sistema vegetativo simpático.

Se denomina hiperhidrosis a una sudoración excesiva no fisiológica que afecta entre el 1 y el 3% de la población y tiene consecuencias físicas, sociales y laborales a veces muy importantes.

Existen dos tipos:

• Primaria: Primaria: no se conoce la causa, pero sí se ha demostrado una predisposición familiar. Puede afectar de manera focal a axilas, palmas de las manos, plantas de los pies y cara, o de forma generalizada afectando a todas ellas.
• Secundaria: Secundaria: relacionada con alguna enfermedad del sistema nervioso autónomo, central o periférico.

Por consenso, se considera hiperhidrosis a la producción de sudor que excede 50 mg/min en axila y 20 mg/min en palmas.

6.2. Uso de toxina botulínica tipo A (TBA): indicaciones hospitalarias

Botox®

• Blefarospasmo, espasmo hemifacial y distonías focales asociadas.
• Distonía cervical (tortícolis espasmódico).
• Espasticidad focal asociada con la deformidad dinámica del pie equino en pacientes pediátricos ambulantes con parálisis cerebral, de dos o más años.
• Espasticidad de la muñeca y de la mano secundaria a un ictus en el adulto.
• Disfunciones vesicales: vejiga hiperactiva idiopática con síntomas de incontinencia urinaria, urgencia y frecuencia, en pacientes adultos que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos anticolinérgicos.
• Incontinencia urinaria en adultos con hiperactividad neurogénica del detrusor debida a vejiga neurógena por lesión medular subcervical estable o esclerosis múltiple.
• Alivio de los síntomas en adultos con migraña crónica (cefaleas en ≥ 15 días al mes, de los que al menos ocho corresponden a migraña), en pacientes que no han respondido adecuadamente o que son intolerantes a los medicamentos profilácticos de la migraña.

Dysport®

• Espasticidad del brazo y de la pierna tras accidente vascular cerebral (ictus).
• Tortícolis espasmódico.
• Espasmo hemifacial.
• Blefarospasmo.
• En niños con parálisis cerebral de dos años o mayores, no encamados: espasticidad asociada con la deformidad dinámica del pie equino.

Xeomin®

• Espasmo de los párpados (blefarospasmo).
• Torsión del cuello (tortícolis espasmódico).
• Espasticidad del miembro superior manifestada con patrón clínico de flexión de muñeca y puño cerrado, secundaria a ictus en el adulto.

El papel clave de la Auxiliar de Medicina Estética

La Auxiliar de Medicina Estética es el soporte directo del médico durante la aplicación de la toxina botulínica. Su labor abarca desde la preparación del paciente y el material, la correcta desinfección de la zona y la verificación del producto, hasta la gestión del consentimiento informado, el registro fotográfico y la entrega de las instrucciones postratamiento. Una auxiliar bien formada garantiza que el protocolo se ejecute con precisión, seguridad e higiene, permitiendo al médico concentrarse plenamente en la técnica de inyección y en la valoración clínica del resultado.

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